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オンライン学校申込フォーム

ロサンゼルス留学センターオンライン留学お申込フォームです。
下記お申込フォームに必要事項をご入力頂くことで、学校お申込の手続きを開始させて頂きます。

オフィスやメールでのお申込も随時受け付けておりますのでご希望の方はお問合せください。
【電話】フリーダイヤル 0120-4192-09 (日本オフィス受付時間:10時~20時)
【メールアドレス】 info@los-ryugaku.com

お申し込みされる前に必ず『お申込条件書』をお読みいただき、同意いただく必要がございます。

必須氏名(ローマ字)
※パスポート通りにローマ字でご記入ください。
必須氏名
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任意郵便番号

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※日本国外にお住いの方は現地住所もご記入ください

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必須緊急連絡先 氏名 フリガナ
必須緊急連絡先 続柄
必須緊急連絡先 電話番号
任意緊急連絡先 郵便番号

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必須緊急連絡先 住所 住所と同じであればチェック

必須緊急連絡先 メールアドレス(半角英数)
必須お申込み希望校/パッケージ名
必須申込みコース
※ダンス留学申込の方は、ダンススタジオをご記入ください。
必須学校開始日
  • 年 
  • 月 
必須就学期間 週間
必須滞在方法
必須ご希望の滞在開始日
  • 年 
  • 月 
必須滞在予約期間 週間
必須ビザの種類
必須空港出迎え
必須現地生活サポート(NY・LAのみ/有料)
※語学学校へ24週間以上お申込の方は無料で加入いただけます!サポート内容について詳しくはこちらから。
必須24時間緊急対応 (有料)
※24時間緊急対応は、上記現地生活サポートにも含まれます。
必須海外旅行保険
任意航空券無料見積り
必須英語レベル
必須お申込み条件書に同意して申込みます
お申込み条件書
任意担当カウンセラー
その他、ご希望などございましたらご記入ください
ホームステイをご希望の方にお尋ねします。
※下記で頂戴したホームステイのご希望・要望はあくまでお手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。
ペットがいても大丈夫ですか?
子供がいても大丈夫ですか?
あなたは喫煙者ですか?
ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか?
何か持病をお持ちですか?
  • ※はいの方は詳細をご記入ください
何かアレルギーはありますか?
  • ※はいの方は詳細をご記入ください
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  • ※はいの方は詳細をご記入ください
特筆事項

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